Герпес при беременности с точки зрения доказательной медицины

Опасен ли губной герпес при беременности?

Лабиальный герпес («простуда», губной герпес) - одно из наиболее часто встречаемых заболеваний кожи у людей. Опасен ли губной герпес при беременности?
Нет, не опасен. Многочисленные рандомизированные клинические исследования не выявили никакого риска для плода, поэтому, если у женщины на любом этапе беременности вдруг появились герпетические высыпания вне области гениталий, то она может быть спокойна – это не страшно.

Какое отношение имеет генитальный герпес к беременности?

А вот генитальный герпес при беременности потенциально более опасен, нежели предыдущий  вариант. Инфекция, вызванная вирусами простого герпеса, довольно распространена среди женщин детородного возраста. В последнее время частота заболеваемости генитальным герпесом значительно возросла. Самая главная опасность кроется в вероятности заражения плода во время беременности и развития врожденной герпетической инфекции, которая может привести к серьезным заболеваниям и даже смерти ребенка. Неонатальная герпетическая инфекция встречается с вероятностью примерно 1 к 3200-10000 случаев всех родов.

Чем вызывается генитальный герпес и как происходит заражение женщины?

Основная масса всех случаев генитально герпеса вызывается вирусом простого герпеса 2-го типа (ВПГ-2) и значительно в меньшей степени – вирусом простого герпеса 1-го типа (ВПГ-1). Заражение ранее здорового человека происходит во время вагинального, анального или орального секса с тем, у кого имеются герпетические высыпания на половых органах или на лице. Дело в том, что эти пузырьки заполнены жидкостью, содержащую в себе большое количество вируса. В редких случаях передача инфекции может произойти даже при отсутствии видимых высыпаний – вирус просто проникает через кожные покровы во время прямого контакта.

Какие типы генитального герпеса существуют?

Существует три типа заражения:

• Первичное заражение любым типом ВПГ (ВПГ-1 или ВПГ-2), когда еще нет иммунитета ни к одному из них. Первичное инфицирование самое опасное для ребенка.
• Первичное заражение новым типом ВПГ, на фоне уже сформировавшегося иммунитета к другому типу. Например, свежее заражение ВПГ-2 типа при том, что с ВПГ-1 типа женщина уже встречалась ранее. Этот тип инфицирования по степени риска для плода стоит на втором месте, потому как антитела, хоть и не к тому типу вируса, но все-таки будут передаваться от матери к плоду через плаценту, поэтому определенная защита у ребенка будет.
• Рецидив генитального герпеса на фоне уже сформировавшегося иммунитета. Эта ситуация наиболее благоприятная для плода, потому как материнские антитела будут активно уничтожать вирус, проникший в организм ребенка.

Каким образом ребенок может заразиться инфекцией во время беременности, и какие периоды самые опасные?

Самым опасным периодом в плане вероятности заражения ребенка считается третий триместр беременности и чем ближе к родам – тем опаснее. Ученые разделяют три возможных способа передачи инфекции:

• Внутриутробное инфицирование на ранних сроках, которое встречается крайне редко (1 к 250 000 случаев всех родов). Оно связано с массивной виремией (появлением большого количества вируса в крови) во время первичного заражения ВПГ или первичного заражение новым типом ВПГ. Внутриутробное инфицирование плода может сопровождаться инфарктами и некрозами плаценты, кальцификацией пуповины, водянкой плода и его смертью. Те, кто выжил, после рождения обычно имеют характерную триаду симптомов: 1) пузырьки, язвы и рубцы на коже; 2) поражение глаз; 3) повреждение центральной нервной системы, включающие микроцефалию или гидроцефалию.
• Перинатальное инфицирование, то есть инфицирование во время родов, когда женщина идет в роды с наличием высыпаний в области родовых путей. Вероятность заражения и его последствия зависят от типа генитально герпеса у матери (первичная инфекция или рецидив). Это самый частый вариант герпетической инфекции у ребенка, который составляет примерно 85% от всех случаев. Выделяют три типа перинатального инфицирования: 1) поражение кожи, глаз и ротовой полости; 2) поражение центральной нервной системы с/без поражением кожи, глаз, ротовой полости; 3) распространенная форма с вовлечением центральной нервной системы, кожи, глаз и других органов.
• Постнатальное инфицирование, то есть инфицирование уже после родов. Составляет примерно 10% всех неонатальных герпетических инфекций. Обычно заражение происходит во время контакта больного герпетической инфекцией человека (например, с лабиальным герпесом) и новорожденного.

Какие симптомы генитального герпеса у женщины?

Выраженность симптомов генитального герпеса значительно варьируют в зависимости от того, первичное это инфицирование или же рецидив. Внезапное появление болезненных, зудящих пузырьков/язвочек на половых органах, нарушение мочеиспускания, лихорадка, увеличение паховых лимфоузлов, головная боль говорят в пользу первичной инфекции, однако они не всегда могут быть так сильно выражены - в некоторых случаях может даже происходить бессимптомное проникновение вируса в организм.

Первичное инфицирование другим типом вируса обычно протекает значительно легче изначально первичной инфекции, но картина может быть схожей.

Пациенты с рецидивами генитального герпеса обычно жалуются на появление нескольких элементов высыпаний, либо же выделение вируса вообще происходит бессимптомно. Если высыпания появляются, то исчезают они намного быстрее, чем при первичной инфекции.

Учитывая тот факт, что любой герпес при беременности может протекать как с симптомами, так и без, нежелательно выставлять точный диагноз только по клинической картине и истории пациента.

Если у беременной женщины присутствуют описанные выше признаки генитального герпеса (не важно, появились они впервые или повторно) – ей обязательно нужно обратиться к своему врачу.

Какие методы используются для точной диагностики генитального герпеса при беременности?

Диагноз генитального герпеса должен быть подтвержден лабораторными тестами, потому как классическое проявление этого заболевания в виде появления на половых органах пузырьков с красной каймой далеко не всегда присутствует даже при первичном инфицировании. Для диагностики используют такие методы как посев вируса на культуре клеток, реакция иммунофлуоресценции (РИФ), полимеразная цепная реакция (ПЦР) и типо-специфические серологические тесты. В странах бывшего СССР активно используются последние два. Благодаря комбинации этих методов врач может понять болеет ли женщина генитальным герпесом вообще, какой это тип инфекции (первичное инфицирование, первичное инфицирование другим типом вируса или же рецидив старой инфекции) и происходит ли выделение вируса на данный момент.

Что делать, если у женщины диагностировали генитальный герпес при беременности?

Тактика ведения беременной зависит от того, какой вид инфекции имеется на данный момент  (первичное инфицирование, первичное инфицирование другим типом вируса или рецидивы генитального герпеса), а так же от срока беременности на котором были выявлены симптомы. Первичное инфицирование или первичное инфицирование другим типом вируса всегда должны сопровождаться противовирусной терапией независимо от того на каком сроке женщина заболела. Это значительно облегчит ее симптомы и снизит риск инфицирования плода, особенно если заболевания возникло после 36 недель гестации. Если же это рецидивы генитального герпеса, то системные противовирусные препараты принимаются только при сильно выраженных симптомах, но уже после 36-й недели ей будет назначена постоянная, подавляющая вирус, терапия до самого родоразрешения, чтобы снизить риск развития рецидива перед родами.

Какие препараты используют, чтобы вылечить генитальный герпес при беременности и безопасны ли они для ребенка?

Для лечения генитального герпеса применяют препараты из группы аналогов нуклеозидов: ацикловир, валацикловир, фамцикловир. Они блокируют синтез ДНК у активно размножающихся вирусов герпеса, но никак не действуют на те, которые находятся в латентном состоянии, то есть в состоянии «спячки». Это означает, что полностью уничтожить вирусы герпеса в организме на данный момент невозможно – можно только препятствовать их активному размножению в самом начала первичного инфицирования, когда симптомы только-только появились, или же для предотвращения рецидива инфекции, когда вирус уже проник в тело человека, и при определенных обстоятельствах может вызвать повторное заболевание.

Наиболее изученным препаратом считается ацикловир. Исследования, проведенные на животных и людях, доказали, что ацикловир абсолютно безопасен для плода на любом сроке беременности. Менее изученным является валацикловир и меньше всего информации имеется в отношении фамцикловира.

Когда показано проведение кесарева сечения?

Основная опасность для плода – заражение во время родов при наличии у матери признаков генитального герпеса. Неонатальная инфекция является результатом контакта ребенка с вирусом, который активно выделяется в нижнем генитальном тракте (вульва, влагалище, шейка матки). В таком случае только кесарево сечение может защитить ребенка от заражения.

Каждая женщина перед родами, особенно с симптомами генитального герпеса в анамнезе, опрашивается и осматривается врачом на предмет наличия симптомов продрома и самих высыпаний на половых органах. И если у нее будут выявлены такие симптомы как зуд, жжение, боль в области половых органов или же сами высыпания (даже те, которые покрылись корочкой), то в таком случае ей будет необходимо провести кесарево сечение вместо физиологических родов.

Что касается первичного инфицирования в течение поздних недель беременности (начиная с 36 недели), то мнение специалистов в плане тактики родоразрешения расходятся. Если женщина идет в роды при наличии высыпаний, то понятно, что нужно делать кесарево сечение. Однако что делать, если женщина переболела в позднем сроке, но к моменту родов высыпания отсутствуют? Этот вопрос является спорным до сих пор. Некоторые специалисты настаивают на проведении в этом случае кесарева сечения независимо от наличия или отсутствия высыпаний, потому что очень часто вирус продолжает выделаться даже после того как сыпь уже исчезла. Кроме того, чем ближе первичное заражение к родам, тем меньшая вероятность того, что организм матери успеет сформировать и передать через плаценту антитела к вирусу.

Кесарево сечение не показано:

• женщинам с рецидивирующим генитальным герпесом в анамнезе, но при отсутствии на момент родов высыпаний на половых органах и симптомов продромального периода (зуда, жжения, боли и т.д.)
• женщинам с герпетическими высыпаниями, которые расположены не на половых органах (ягодицы, спина, бёдра) – эти места достаточно прикрыть плотной повязкой.
• женщинам, у которых обнаружено бессимптомное выделение вируса, например, при помощи ПЦР. То есть вирус выделяется, а высыпаний нет. Убедительных данных за то, что бессимптомное выделение вируса каким-то образом влияет на плод, на сегодняшний день не получено.

С уважением, Евгений Александрович Щербина.

Если вам понравилась статья нажимайте "мне нравится". Если есть знакомые, кому эта статья может пригодиться - отправьте статью им. Возможно, благодаря Вам, еще один ребенок получит эффективные рекомендации.